Oklar nytta med läkemedelsanvändning under en klinisk studie ansågs medföra rätt till ersättning för svåra biverkningar

TILLÄMPLIGT VILLKOR

§ 5 i Åtagande att utge ersättning för läkemedelsskada.

Ärendet gällde en man, född år 1951, som efter att han blivit färdigbehandlad för levercancer, deltog i en klinisk läkemedelsstudie där syftet var att studera huruvida läkemedelssubstansen pembrolizumab hade någon påverkan på risken för återfall i cancer. Efter en kortare tids deltagande drabbades patienten av omfattande biverkningar av den studerade substansen och av kortison som gavs för att lindra dessa besvär. Fråga uppkom om dessa biverkningar var av allvarligare art än syftet med patientens deltagande i studien.

PATIENTEN anmälde att han drabbats av svåra biverkningar efter läkemedels-behandling med pembrolizumab som givits under en klinisk studie. Han ansåg att han inte skäligen skulle tåla biverkningarna utan någon ersättning med hänsyn till att hans grundsjukdom, levercancer, var färdigbehandlad vid tidpunkten för studien.

SVENSKA LÄKEMEDELSFÖRSÄKRINGEN AB avböjde patientens ersättningsanspråk med följande motivering. Levercancer har en ytterst dålig prognos vid eventuellt återfall. De biverkningar som uppkom under patientens deltagande i studien kan därför inte anses vara av allvarligare art än det som behandlingen avsåg att bota, lindra eller förebygga.

LÄKEMEDELSSKADENÄMNDEN ansåg att det förelåg rätt till ersättning enligt nedan:

Patienten, en man född 1951, har anmält att läkemedelsbehandling med pembrolizumab, som genomfördes under en klinisk studie, har orsakat mycket svåra biverkningar i form av utslag på händer och fötter, behov av behandling med högdos kortison, pneumonit (läkemedelsorsakad pneumoni), artrit (ledinflammation), endokardit (hjärtklaffsinfektion), proppar i ben och fötter som lett till svårläkta fotsår med risk för amputation, Dupuytrens kontraktur (bindvävssjukdom i handflatan) samt tenosynovit (senskideinflammation). Han har anfört att biverkningarna vid ett flertal tillfällen inneburit fara för livet. Besvären ska jämföras med hans grundsjukdom, en färdigbehandlad och botad levercancer.

Svenska Läkemedels­försäkringen AB har godtagit att det finns ett övervägande sannolikt samband mellan behandlingen med pembrolizumab och de anmälda besvären. Vidare har bolaget bedömt att det är övervägande sannolikt att nödvändig och långvarig läkemedelsbehandling med höga doser av kortison bidragit till dessa besvär samt även till en mer svårkontrollerad diabetes och svårläkta sår på fötter och händer.

Bolaget har vidare anfört följande. Behandlingen med pembrolizumab genomfördes inom ramen för en placebokontrollerad studie av svårbehandlad tumörsjukdom med det primära syftet att minska risken för framtida återfall och ytterligare spridning av tumörceller. Patienten erbjöds därför att ingå i studien då det inte fanns andra självklara och effektiva behandlingskoncept. Alternativet hade kunnat vara att avstå från ytterligare behandling och invänta ett eventuellt nytt men troligt återfall. Behandlingsmöjligheterna är betydligt bättre vid en liten tumör jämfört med vad som är fallet vid ett senare stadium av sjukdomen med en större tumörbörda. Återfall av levercancer har en ytterst dålig prognos om cancern lämnas obehandlad. De uppkomna biverkningarna kan därför inte anses vara av allvarligare art än det sjukdomstillstånd som läkemedelsbehandlingen avsåg att bota, lindra eller förebygga om behandlingen inte hade givits. Mot bakgrund av detta har rätten till ersättning avböjts med stöd av § 5 i försäkringsvillkoren.

Nämnden gör följande bedömning

Av utredningen framgår att patienten genomgick ett kirurgiskt borttagande av ett leversegment på grund av diagnostiserad levercellscancer (hepatocellulärt karcinom, HCC) den 11 november 2015. Fem år senare, i november 2020, uppvisade patienten två nytillkomna, 19 mm stora, förändringar. Vid operation för borttagande av dessa förändringar i januari 2021 verifierades ett återfall av tidigare cancersjukdom. Tumörhärdarna opererades bort radikalt.

I mars 2021 accepterade patienten att ingå i en placebokontrollerad blindstudie med preparatet pembrolizumab. Efter tre kurer drabbades han av omfattande hudförändringar och nekroser på tår och hälar, septisk artrit, endokardit samt vätska i lungsäcken. Patienten fick höga och långvariga kortisondoser som dels bidrog till besvären, dels innebar en försämring av patientens diabetes som också blev mer svårkontrollerad. Komplikationerna medförde sjukhusvård på intensivvårdsavdelning och infektionsklinik samt kontroller på lungklinik och ortopedavdelning. Det fördes en diskussion om amputation på grund av envisa sår, särskilt på höger fot, och patienten var också rullstolsburen under en längre tid. Vidare blev han opererad i ena handen till följd av besvär med senor och stelhet. Efter avblindning framgick att patienten fått behandling med studieläkemedlet pembrolizumab och inte med placebo.

Enligt § 5 i Åtagande att utge ersättning för läkemedelsskada ersätts en läkemedelsskada under förutsättning att den inträffade skadan står i missförhållande till den förväntade nyttan av behandlingen och skadan till sin art eller svårhetsgrad är sådan att den inte rimligen kunnat förutses. Denna s.k. skälighetsbedömning ska innefatta en avvägning mellan å ena sidan skadans omfattning och å andra sidan arten och svårhetsgraden av det, som behandlingen avsett att påvisa, bota, lindra eller förebygga, om behandlingen inte hade satts in.

Patienten har drabbats av synnerligen svåra biverkningar till följd av den aktuella läkemedelsbehandlingen. Dessa biverkningar ska vid skälighetsbedömningen vägas mot den förväntade nyttan av behandlingen och möjligheten att rimligen kunna förutse de uppkomna skadorna. I detta fall var det fråga om en placebokontrollerad och blindad studie där man, när studien påbörjades, inte visste om patienten skulle få studieläkemedlet eller inte. Syftet med studien var att undersöka om behandling med pembrolizumab har någon påverkan på risken för återfall i cancersjukdomen eller om behandling med pembrolizumab inte påverkar risken för återfall. Vilken nytta patienten kunde förväntas ha av deltagande i studien var alltså svårförutsägbart.

Eftersom det fanns en möjlighet att patienten under studien skulle få studieläkemedlet, vilket han också fick, måste vid skälighetsbedömningen vägas in vad som vid tidpunkten för studien var känt om biverkningarna vid användande av läkemedlet.

Förekommande biverkningar av läkemedlet var kända, liksom att dessa biverkningar kunde vara allvarliga. När studien påbörjades fanns alltså god kunskap om läkemedlet som sådant och de generella risker som var förknippade med läkemedlet. De biverkningar patienten fått framstår således som både kända och i viss mån förväntade. Biverkningarna har dock i hög grad påverkat patientens livskvalitet och orsakat bestående invaliditet. Det var inte förutsebart att patienten, när han inkluderades i studien, skulle drabbas av så allvarliga och omfattande skador som blev fallet.

Sammanfattningsvis har patienten drabbats av synnerligen svåra och omfattande skador som i viss mån varit förutsebara. Eftersom patienten deltog i en placebokontrollerad blindstudie kan man, till skillnad från det fallet att man sätter in ett godkänt läkemedel, inte tala om någon förväntad nytta i egentlig mening. Det gick ju inte att veta om patienten skulle få läkemedlet överhuvudtaget. Dessutom var syftet med studien att undersöka om behandling med pembrolizumab har någon påverkan på risken för återfall i cancersjukdom eller om behandlingen inte påverkar en sådan risk. Det var således även av detta skäl oklart vilken nytta läkemedlet kunde ha. Vid skälighetsbedömningen ska även beaktas att det varit fråga om en förebyggande behandling och inte en behandling för att bota eller lindra en befintlig grundsjukdom. Nämndens samlade bedömning är att de skador som drabbat patienten står i ett sådant missförhållande till den förväntade nyttan av behandlingen att patienten inte ska behöva tåla dessa utan rätt till ersättning.

LÄKEMEDELSSKADENÄMNDEN

DNR L2024/0038