Samband har ansetts föreligga mellan läkemedelsbehandling och dels håravfall, dels besvär i form av sprickor, sår och torrhet i huden samt kroppsöppningarnas slemhinnor. Vid skälighetsbedömning enligt läkemedelsförsäkringens ersättningsbestämmelser ska samtliga biverkningar beaktas.
Patienten, född 1932, led sedan flera år av hudförändringar på bl.a. armbågarna och fick så småningom diagnosen psoriasis. Efter det att man provat flera olika typer av behandlingar hade hon fortsatta svåra problem med förändringar på framför allt händer och fötter. I februari 2007 beslutade man därför om kombinationsbehandling med UVB-ljus för kroppen samt Neotigasonkapslar och steroider. I slutet av mars samma år noterades sprickbildning på mun, läppar och näsa. I början av april noterades vidare att patienten hade lätt att få blåmärken samt att hon hade fortsatt sårighet på läppar och näsa. Man beslutade då att sätta ut Neotigason. I maj började såren att läka men man noterade ett begynnande håravfall och i mitten av juni var håravfallet så stort att hon fick intyg för peruk.
Patienten anmälde till en början att hon på grund av läkemedelsbehandlingen drabbats av sår på armarna, läppar och näsa, hudskörhet med sprickor och torrhet i huden och kroppsöppningarnas slemhinnor samt håravfall. Senare anmälde hon även besvär i form av viktuppgång, lätthet att få blåmärken, utslag i öron och näsa samt nagelbesvär.
Läkemedelsförsäkringen godtog samband mellan behandlingen med Neotigason och håravfallet samt besvären med sprickor, sår och torrhet i huden och kroppsöppningarnas slemhinnor. Däremot ansågs samband inte föreligga med övriga anmälda besvär.
När det gällde skälighetsbedömningen konstaterade Zurich att de biverkningar patienten fått i form av håravfall samt sår i hud och slemhinnor och torrhet i huden var vanliga och kända biverkningar även om dessa, framför allt vad gällde håravfallet, hade blivit svårare än man normalt kunde förvänta sig. Zurich ansåg vidare att besvären inte var av allvarligare art än grundsjukdomen och att patienten därför fick tåla dessa utan rätt till ersättning.
Nämnden gjorde i yttrande den 23 februari 2009 följande bedömning.
Sambandsbedömning.
Med läkemedelsskada förstås enligt § 3 i de i ärendet aktuella ersättningsbestämmelserna för läkemedelsförsäkringen från år 2007 personskada som med övervägande sannolikhet har orsakats genom användning av läkemedel. För att en läkemedelsskada ska anses föreligga i ersättningsbestämmelsernas mening är det alltså inte tillräckligt att patientens skada kan ha orsakats genom användning av läkemedel, utan denna orsak ska vara mer sannolik än någon annan tänkbar förklaring till skadan.
Nämnden delar Zurichs bedömning att det är övervägande sannolikt att behandlingen med Neotigason har orsakat patientens håravfall samt sprickor, sår och torrhet i huden och kroppsöppningarnas slemhinnor.
Nämnden delar även Zurichs bedömning att övriga anmälda besvär i form av nagelbesvär, utslag i öron och näsa, lätthet att få blåmärken samt viktuppgång däremot inte med övervägande sannolikhet har orsakats genom användning av läkemedlet Neotigason.
Skälighetsbedömning.
Om samband föreligger ska enligt § 5 i ersättningsbestämmelserna en skälighetsbedömning göras av rätten till ersättning. Denna paragraf innebär att en avvägning ska göras mellan bl.a. arten och svårhetsgraden av den behandlande grundsjukdomen, å ena sidan, och läkemedelsskadans verkningar, å andra sidan. Ju allvarligare grundsjukdomen är, desto svårare biverkningar kan patienten få finna sig i utan rätt till ersättning. Vid bedömningen ska samtidigt beaktas om biverkningarna har varit oväntade och oförutsedda eller om de har utgjort en kalkylerad risk.
När det gäller patientens håravfall konstaterar nämnden att denna biverkan är vanlig vid behandling med Neotigason. Omfattningen av det håravfall som uppkom i april 2007 har emellertid varit betydligt större än vad man hade kunnat förvänta sig och har lett till att patienten har fått använda peruk. I ett intyg utfärdat av överläkaren Ewa Pawlik den 17 juli 2008, dvs. cirka 15 månader efter debuten av håravfallet, konstaterades att patienten hade fortsatt håravfall.
I detta fall har behandlingen med Neotigason satts in mot en relativt allvarlig psoriasissjukdom. Eftersom håravfall är en vanlig biverkan vid denna behandling har den valda medicineringen utgjort ett kalkylerat risktagande. Att patienten skulle drabbas av ett så stort håravfall under en så lång tidsperiod har emellertid inte varit förväntat och nämnden anser därför att patienten inte skäligen ska tåla denna biverkan utan rätt till ersättning.
Vid skälighetsbedömningen enligt § 5 ska samtliga biverkningar som orsakats av det aktuella läkemedlet beaktas. Antingen kan därvid den sammanlagda svårhetsgraden av flera mindre biverkningar, som sedda var för sig inte är så svåra att de självständigt skulle kunna berättiga till ersättning, vara sådana att ersättning bör lämnas, eller också kan, som i detta fall, en av biverkningarna vara så allvarlig att redan den ensam gör att ersättning skäligen bör lämnas, varvid patienten också är berättigad till ersättning för övriga biverkningar som orsakats av det aktuella läkemedlet.
Nämnden anser således att patienten har rätt till ersättning både för håravfallet och för de övriga besvär som har samband med behandlingen med Neotigason (sprickor, sår och torrhet i huden och kroppsöppningarnas slemhinnor). Det ankommer på Zurich att beräkna ersättningens storlek.
Dnr L2008/0111