De läkarvetenskapliga rön som föreligger för närvarande ger inte grund för ett antagande att det är övervägande sannolikt att kroppsligt betingade besvär på grund av abstinens efter bensodiazepinbehandling kan pågå längre tid än sex månader. – Sådana besvär har ansetts skäligen få tålas utan rätt till ersättning.
Patienten, född 1946, led sedan mitten av 1960-talet av spänningshuvudvärk och periodiska ansiktssmärtor. Sedan 1970-talets mitt hade han också periodiska anfall av prostatit, upprepade bihåleinflammationer i samband med övre luftvägsinfektioner, diverse kroppsliga obehag som bedömdes vara av psykiskt ursprung (t.ex. övergående halvsidig hörselnedsättning, upplevelse av svullna läppar och händer samt bröstsmärtor), periodiska sömnsvårigheter och oroskänslor, självosäkerhet och prestationsångest.
Patienten behandlades sedan mitten av 1970-talet med olika lugnande medel, bl.a. Sobril, och under åren 1979-1988 med Tranxilen. I maj 1988 avbröt patienten Tranxilenbehandlingen. Han sjukskrevs då och har därefter inte återgått i arbete.
Patienten anmälde till Läkemedelsförsäkringen att han till följd av medicineringen med Sobril och Tranxilen hade utvecklat ett beroende med toleranssymtom och att han efter upphörandet med dessa läkemedel hade fått långva
riga abstinensbesvär i form av huvudvärk, ansiktsvärk, synsvårigheter, värk i blåstrakten, urineringssvårigheter, oro, sömnstörningar, irritabilitet och koncentrationssvårigheter. Enligt patienten kvarstod vissa av dessa besvär alltjämt.
Läkemedelsförsäkringen ansåg att det inte var sannolikt att patientens besvär till övervägande delen berodde på de anmälda läkemedlen. Patientens besvär sedan han upphört att använda dessa läkemedel berodde i stället sannolikt på att hans ursprungliga besvär då hade återkommit. Läkemedelsanvändningen hade alltså inte orsakat någon kroppsskada av bestående art eller längre varaktighet. De abstinensbesvär som kunde ha förelegat en kort tid efter det att läkemedlen sattes ut fick skäligen tålas utan rätt till ersättning. Någon ersättningsbar läkemedelsskada förelåg därför inte.
Nämnden gjorde i yttrande den 24 april 1998 följande bedömning:
Patientskada ?
Enligt § 4 i ersättningsbestämmelserna för läkemedelsförsäkringen ersätts inte en läkemedelsskada som beror på felaktig förskrivning eller medicinering eller bristande kontroll av medicinering och som omfattas av patientförsäkringen. Ersättningsfrågan bedöms alltså i detta fall enligt bestämmelserna för den försäkringen och inte enligt bestämmelserna för läkemedelsförsäkringen.
Docenten Stefan Borg, Stockholm, har i ett utlåtande den 4 oktober 1994 anfört att den bensodiazepinbehandling som patienten inlett år 1975 och som därefter pågått i åtskilliga år inte föregåtts av någon fullständig psykiatrisk utredning, varför behandlingen inte genomförts lege artis. Innebörden av detta uttalande är att skadan inte skulle kunna ersättas från läkemedelsförsäkringen.
Enligt ett utlåtande den 29 mars 1996 av professorn Marie Åsberg, Stockholm, framgår det av journalhandlingarna att patienten innan bensodiazepinbehandlingen påbörjades företett symtom som bedömts som psykogena. I utlåtandet anförs vidare att det inte finns anledning att tro annat än att indikationsinställningen varit korrekt och att behandlingen föregåtts av en omsorgsfull bedömning. Marie Åsberg har tillagt att förskrivningsmönstret inte företer något anmärkningsvärt och att doserna genomgående hållits låga, varför också förskrivning och dosering synes ha varit korrekta.
Professorn Ulf Rydberg, Stockholm, har i ett utlåtande den 9 oktober 1997 anfört att de i och för sig ofullständiga uppgifter som finns om patientens psykiska status innan bensodiazepinerna sattes in visar att drag av ångestsyndrom och somatiseringssyndrom måste ha förelegat hos patienten redan före denna tidpunkt. Ulf Rydberg anser att konsekvenserna av denna behandling i det aktuella fallet inte rimligen kunde förutses vid detta tillfälle, varför vederbörande läkare handlat helt lege artis enligt den tidens kunskap och praxis.
Han har tillagt att man dock i dag torde eftersträva fylligare dokumentation och resonemang om indikationer.
Innebörden av Marie Åsbergs och Ulf Rydbergs uttalanden är att den skada som patienten har anmält inte omfattas av patientförsäkringen. Nämnden delar denna uppfattning och prövar därför om denna skada utgör en läkemedelsskada som är ersättningsbar enligt läkemedelsförsäkringen.
Läkemedelsskada?
Enligt § 3 i läkemedelsförsäkringens ersättningsbestämmelser omfattar försäkringen endast sjukdom eller annan skada av kroppslig art. Enligt den kommentar som hör till ersättningsbestämmelserna får dock psykiska symtom som har sin orsak i eller är en följd av påvisbara anatomiska skador eller patofysiologiska rubbningar av läkemedel anses vara av kroppslig art och därmed ersättningsbara.
I kommentaren till ersättningsbestämmelserna sägs vidare att det beroende som kan uppkomma vid behandling med vissa läkemedel, t ex bensodiazepiner, får betecknas som ett rent psykiskt beroende och alltså inte utgör en sådan skada av kroppslig art som omfattas av läkemedelsförsäkringen. Nämnden har i flera yttranden gett uttryck åt samma uppfattning (se bl. a. RFS B:8 1992:1). Det läkemedelsberoende som patienten anmält utgör alltså inte en ersättningsbar läkemedelsskada.
Med läkemedelsskada förstås enligt § 3 i ersättningsbestämmelserna en skada av kroppslig art som ”med övervägande sannolikhet” har orsakats genom användning av läkemedel. För att läkemedelsskada skall anses föreligga i ersättningsbestämmelsernas mening är det alltså inte tillräckligt att patientens skada kan ha orsakats genom läkemedelsanvändning – och än mindre att detta inte är uteslutet – utan denna orsak skall vara mer sannolik än någon annan tänkbar förklaring till skadan.
Av handlingarna i ärendet framgår att patienten i samband med att han upphörde med bensodiazepinbehandlingen haft besvär i form av perceptionsrubbningar och depersonalisationsupplevelser. Sådana besvär är karaktäristiska för abstinenssymtom efter utsättande av bensodiazepiner. Även om patienten tidigare haft liknande besvär anser nämnden att dessa besvär med övervägande sannolikhet har orsakats genom läkemedelsanvändningen. Besvären synes dock ha pågått endast en kortare tid och inte återkommit under det senare händelseförloppet.
Patienten har anmält att han även haft långvariga fysiska och psykiska abstinensbesvär i form av huvudvärk, ansiktsvärk, synsvårigheter, värk i blåstrakten, urineringssvårigheter, oro, sömnstörningar, irritabilitet och koncentrationssvårigheter. Enligt patienten kvarstår vissa av dessa besvär alltjämt.
Av utredningen i ärendet framgår att patienten under lång tid efter upphörandet av bensodiazepinbehandlingen haft besvär av det slag som han sålunda
beskrivit, även om dessa gradvis har gått tillbaka. Den läkare som behandlat patienten sedan december 1992, överläkaren Lise-Lotte Risö Bergerlind, Kinna, har i ett intyg den 6 november 1996 anfört att patienten vid hennes första kontakt med honom – då han varit bensodiazepinfri i nästan fyra och ett halvt år – hade kvarstående symtom i form av myrkrypningar samt fascikulationer i fot och ansikte. I ett läkarutlåtande den 16 januari 1998 har samma läkare intygat att patienten fortfarande har kroppsliga besvär vid stress eller överbelastning, då framför allt den somatiska bilden försämras med värk och myrkrypningar.
Enligt nämndens mening saknas det belägg för att de besvär som patienten anmält – vilka han, enligt vad som framgår av handlingarna i ärendet, åtmintone delvis i olika form haft redan före bensodiazepinbehandlingen – har orsakats genom läkemedelsanvändningen i sig. Med anledning av olika uttalanden av de sakkunniga som yttrat sig i ärendet uppkommer emellertid frågan om en läkemedelsskada kan anses föreligga i den meningen att besvären till följd av läkemedelsanvändningen utgör en förstärkt form av patientens ursprungliga besvär. Läkemedelsskadan skulle då bestå i att ursprungsbesvären blivit svårare efter upphörandet med bensodiazepinbehandlingen än de skulle ha varit om patienten inte hade använt dessa läkemedel.
För en sådan slutsats kan tala vad Lise-Lotte Risö Bergerlind anfört i ett läkarutlåtande den 10 september 1993 om att patientens ursprungliga symtom förvärrats i samband med bensodiazepinnedtrappning med neuropsykologiska och somatiska symtom som följd. Vidare har Stefan Borg i sitt utlåtande den 4 oktober 1994 framhållit att en del av patientens långvariga symtom efter upphörandet av bensodiazepinbehandlingen måste betecknas som förstärkta ursprungssymtom på grund av denna behandling samt att det är mest sannolikt att dessa besvär till sin huvuddel fortfarande var abstinensrelaterade vid den tidpunkt när utlåtandet avgavs.
Marie Åsberg har å andra sidan i ett utlåtande den 24 oktober 1993 framhållit att det enligt hennes bedömning är osannolikt att patienten haft ett genuint, kroppsligt betingat abstinenssyndrom som då pågått i fyra år. Vidare har Ulf Rydberg i ett utlåtande den 15 februari 1998 förklarat att han inte är övertygad om att man kan skilja ursprungssymtom från vissa abstinenssymtom men att bensodiazepinbehandling hos en liten grupp människor med ökad sårbarhet skulle kunna ge förstärkta ursprungssymtom under kanske högst ett halvt år med rent kroppsliga korrelat.
Av vad som nu återgetts drar nämnden slutsatsen att de besvär patienten haft efter upphörandet med bensodiazepinbehandlingen delvis kan ha samband med denna behandling men att det i så fall inte är möjligt att fastställa i vilken grad läkemedelsanvändningen har bidragit till sådana besvär av kroppslig art som är ersättningsbara enligt läkemedelsförsäkringens ersättningsbestämmelser.
Nämnden finner vidare att de läkarvetenskapliga rön som föreligger för närvarande inte ger grund för ett antagande att det är övervägande sannolikt att kroppsligt betingade besvär på grund av abstinens efter bensodiazepinbehandling kan pågå längre tid än sex månader.
Ersättningsbar läkemedelsskada?
Enligt § 5 i ersättningsbestämmelserna för läkemedelsförsäkringen ersätts inte en läkemedelsskada, om skadan med hänsyn till arten och svårhetsgraden av sjukdom som behandlingen avsett, den skadades hälsotillstånd i övrigt, skadans omfattning, anledningen för fackmannen att räkna med läkemedlets verkningar och möjligheten för honom att förutse dessas följder skäligen hade bort godtas som följd av läkemedlets användning.
I den mån patientens besvär under högst sex månader efter bensodiazepinbehandlingen utgör en läkemedelsskada i ersättningsbestämmelsernas mening anser nämnden att de, vid den skälighetsbedömning som sålunda skall göras, får godtas utan rätt till ersättning.
Någon ersättningsbar läkemedelsskada föreligger alltså inte.
Dnr 13/1997