En patient som fått bestående smakförändring till följd av antimykotikabehandling har genomgått strålbehandling av munhålan med en dos som vanligen ger en påtaglig nedsättning av salivproduktionen med påverkan av smaksinnet som inte sällan blir bestående. Den smakförändring som kvarstått efter strålbehandlingen har antagits till en tredjedel vara hänförlig till denna behandling.
Patienten, född 1929, påbörjade den 8 oktober 1993 en behandling med Lamisil för svamp i tånaglarna. Efter drygt en månad fick patienten en förändrad smak i form av en brännande känsla av salt och surt. Patienten upphörde då med i Lamisilbehandlingen. I början av mars 1994 hade smakrubbningen gått tillbaka.
Patienten anmälde sin skada till Läkemedelsförsäkringen den 22 mars 1994. Läkemedelsförsäkringen ansåg att patienten hade tillfogats en ersättningsbar läkemedelsskada och lämnade i september 1994 ersättning för sveda och värk under tre och en halv månader med 6.500 kr och för förlust av rekreation med 5.000 kr. På patientens begäran prövades ersättningsfrågan av nämnden, som i yttrande den 25 oktober 1995 fann att patienten inte hade rätt till ersättning med högre belopp än som lämnats för den läkemedelsskada hon då hade anmält.
I mitten av april 1995 hade patienten på nytt en svidande och brännande känsla på tungan. Besvären kvarstod till slutet av juni 1995, då de upphörde spontant. Den 5 september 1995 opererades patienten för en hypofarynxtumör med lymfkörtelmetastas. Enligt en anteckning i läkarjournalen den 2 oktober 1995 hade samma typ av smakrubbning som patienten fått efter Lamisilbehandlingen återkommit efter operationen, med följd att det mesta smakade salt och beskt. Den 5 oktober 1995 antecknades i läkarjournalen att patienten var bekymrad över sin förändrade smakupplevelse. Patienten strålbehandlades mot munhålan under tiden den 10 oktober – den 29 november 1995. Under denna behandling noterades sedvanliga besvär med sveda från svalget och epitelet. Den 16 november 1995 antecknades att patientens lokala besvär var ungefär oförändrade och att patienten var bekymrad över de smakförändringar hon upplevde efter Lamisilbehandlingen.
Den 24 oktober 1995 anmälde patienten till Läkemedelsförsäkringen att hennes smakförändring med en konstant känsla av salt och surt hade återkommit för ungefär två–fyra månader sedan. Hon uppgav att hon när denna anmälan gjordes hade genomgått 2 av totalt 30 strålbehandlingar. Av ett brev till
Läkemedelsförsäkringen den 22 januari 1998 framgår att patienten alltjämt har stora besvär av sin smakrubbning.
Läkemedelsförsäkringen lämnade i december 1997 ersättning till patienten för lyte och men med 5.500 kr och för kostnader och olägenheter i övrigt till följd av skadan med 10.500 kr, d v s sammanlagt med 16.000 kr.
Patienten var inte nöjd med den ersättning som Läkemedelsförsäkringen hade lämnat.
Läkemedelsförsäkringen godtog att patienten till följd av Lamisilbehandlingen tillfogats en kvarstående smakförändring men ansåg att patientens besvär efter strålbehandlingen, vilka besvär värderades till en invaliditetsgrad av 6 %, till hälften berodde på strålbehandlingen. Ersättningen för lyte och men hade alltså bestämts efter en invaliditetsgrad av 3 %. Ersättningen för kostnader och olägenheter i övrigt hade uppskattats till 1.000 kr om året.
Nämnden gjorde i yttrande den 28 september 1998 följande bedömning:
Det är väl känt att strålbehandling mot olika organ kan få mer eller mindre uttalade akuta vävnadsskadande effekter, ofta med varierande grad av kvarstående besvär. Strålbehandling av munhåla med den dos som patienten erhållit ger vanligen en påtaglig nedsättning av salivproduktionen som påverkar smaksinnet och som inte sällan blir bestående. Enligt ett utlåtande den 7 november 1997 av överläkaren Håkan Hellqvist, Örebro, talar patientens anamnes för att patienten fått en viss kvarstående smaknedsättning och smakförändring efter användningen av det anmälda läkemedlet och att dessa besvär förstärkts av den strålbehandling som hon undergått. Enligt nämndens mening kan det antas att patientens nuvarande besvär till en tredjedel är hänförliga till denna behandling. Det innebär att ersättningen för lyte och men skall bestämmas utifrån en medicinsk invaliditetsgrad som är 1/3 lägre än den invaliditetsgrad som smakförändringen i sig kan uppskattas till.
Enligt de medicinska invaliditetstabeller som tillämpas sedan den 1 juli 1996 medför total förlust av smaksinnet en invaliditetsgrad av 4 procent. Den smakförändring som patienten drabbats av måste anses vara allvarligare än enbart en förlust av smaksinnet. Nämnden, som anmärker att utredningen i övrigt inte med övervägande sannolikhet ger vid handen att patientens doftsinne påverkats, finner att smakförändringen kan uppskattas till den invaliditetsgrad enligt 1996 års invaliditetstabeller som Läkemedelsförsäkringen har utgått från, d v s 6 procent. Efter avdrag av den del av skadan som kan anses hänförlig till strålbehandlingen uppgår den medicinska invaliditetsgraden enligt dessa tabeller alltså till 4 procent.
Patientens läkemedelsskada får anses ha blivit bestående senast i början av oktober 1995, alltså före den 1 juli 1996. Av nämndens yttrande den 14 maj 1998 i ärende nr 35/1997 framgår att ersättningen för lyte och men i ett sådant fall skall bestämmas enligt de ersättningsnormer som gällde när skadan blev bestående utifrån en invaliditetsgrad som är 1,45 gånger högre än den som följer av 1996 års invaliditetstabeller. Denna ersättning bör därför bestämmas enligt 1993 års ersättningsnormer utifrån en medicinsk invaliditetsgrad av 6 procent. Med beaktande av patientens ålder när skadan blev bestående uppgår ersättningen till ett avrundat belopp av 9.500 kr.
Ersättningen för kostnader och olägenheter i övrigt till följd av skadan kan enligt nämndens mening uppskattas till det belopp som Läkemedelsförsäkringen har utbetalt, d v s 10.500 kr.
Patienten är enligt det anförda berättigad till ersättning för kostnader, lyte och men samt olägenheter i övrigt med 20.000 kr. Läkemedelsförsäkringen har som sådan ersättning betalat ut 16.000 kr år 1996. Efter avdrag för detta belopp, omräknat i dagens penningvärde, utgör den ytterligare ersättningen som bör tillerkännas patienten – efter avrundning uppåt – 4.000 kr.
Skiljaktig mening. Ordföranden i nämnden och ytterligare en ledamot var av skiljaktig mening och anförde:
Av utredningen i ärendet framgår att patienten innan strålbehandlingen inleddes den 10 oktober 1995 hade en smakförändring av samma slag som den som uppkom i slutet av år 1993 i anslutning till användningen av det anmälda läkemedlet och som av Läkemedelsförsäkringen ansetts utgöra en ersättningsbar läkemedelsskada. Läkemedelsförsäkringen har vitsordat att även patientens nuvarande smakförändring, som bedömts vara bestående, har orsakats genom läkemedelsanvändningen. Enligt anteckning i läkarjournalen har den smakrubbning som konstaterats före strålbehandlingen kvarstått oförändrad under denna behandling. Även om det är väl känt att strålbehandling kan framkalla bestående muntorrhet som påverkar smaksinnet, finns det inte i detta ärende något belägg för att patientens bestående smakförändring har förvärrats av den strålbehandling som hon undergått. I vart fall går det inte att fastställa i vilken grad smakförändringen kan ha påverkats av strålbehandlingen. Denna skada får därför i sin helhet anses ha orsakats genom läkemedelsanvändningen (jfr NJA 1992 s. 740 II).
Sedan vi överröstats i denna del är vi i övrigt ense med majoriteten.
Dnr L 1995/0006