Preskription

Bakgrund

Patienten, född 1929, började i januari 1977 använda Lithionit för en psykossjukdom. Efter ungefär ett år fick patienten stora fläckar på benen och armbågarna samt små prickar på olika ställen av kroppen. I maj 1978 remitterades hon för hudundersökning med anledning av en del utslag. Resultatet av denna undersökning är inte känt.

Enligt anteckning i patientens läkarjournal i juli 1979 kände hon sig inte särskilt övertygad om den gynnsamma effekten av litiummedicineringen. I

september 1979 antecknades att hon ville upphöra med denna medicinering sedan hon remitterats för en sköldkörtelundersökning men att hennes läkare avrådde henne från att göra det.

I februari 1981 konstaterade en hudläkare att patienten hade psoriasis, och han uppmanade henne att sluta med litiumbehandlingen. Hennes ordinarie läkare ansåg dock att hon skulle fortsätta denna behandling; läkaren kände då inte till att det kunde finnas ett samband mellan medicineringen och patientens psoriasis. Under våren 1981 avstod patienten av eget initiativ att ta medicinen under några veckor, men hon återtog denna behandling efter att ha samrått med sin läkare.

I oktober 1981 antecknades i patientens läkarjournal att hon ville upphöra med litiumbehandlingen men att hennes läkare var ytterligt tveksam. Läkaren antecknade samtidigt att patientens psoriasis inte såg att gå mot sin läkning så länge behandlingen pågick. Läkaren kontaktade därför den hudläkare som tidigare uppmanat patienten att upphöra med denna medicinering. Denne förklarade för patienten att det var en avvägningsfråga vilket som var värst, den ena eller den andra sjukdomen.

I januari 1982 godkände patientens ordinarie läkare att litiumbehandlingen upphörde. Patienten har inte använt litium sedan dess.

Patienten

Patienten anmälde i september 1996 till Läkemedels­försäkringen att litiumbehandlingen hade utlöst hennes psoriasis, som inte någon gång varit riktigt bra sedan hon upphörde med denna behandling. Orsaken till att hon inte tidigare anmält skadan var att hon hoppats bli fri från den. Tyvärr verkade sjukdomen emellertid blossa upp mer och mer.

Läkemedels­försäkringen

Läkemedels­försäkringen ansåg att skadan inte hade anmälts inom tre år från det att patienten fått kännedom om att skadan kunde sättas i samband med det anmälda läkemedlet. Patientens ersättningskrav hade därför preskriberats enligt § 13 i ersättningsbestämmelserna för försäkringen. Att patienten anmält skadan inom 15 år från det att hon avslutade sin litiumbehandling saknade därmed betydelse. Patientens ersättningskrav hade därför avböjts.

Nämnden

Nämnden gjorde i yttrande den 7 november 1997 följande bedömning:

Enligt § 13 i läkemedelsförsäkringens ersättningsbestämmelser skall den som vill fordra ersättning för läkemedelsskada skriftligen anmäla skadan inom tre år från det att den skadade fick kännedom om skadan och senast inom femton år från det att den skadade upphörde att använda läkemedel som ensamt eller i förening med annat läkemedel har orsakat skadan.

I den kommentar som hör till ersättningsbestämmelserna sägs att det i vissa fall kan dröja mycket lång tid innan en läkemedelsskada visar sig eller den skadelidande får klart för sig att det kan föreligga ett orsakssamband mellan skadan och användningen av läkemedel. I kommentaren betonas därför att den treåriga preskriptionstiden alltid börjar löpa först när den skadelidande är

medveten om att en skada har uppkommit och att skadan kan ha orsakats av läkemedel.

Innebörden av den treåriga preskriptionstiden har tidigare prövats av nämnden, som därvid uttalat att denna tid börjar löpa först när det klarlagts att patientens skada kan ha orsakats av läkemedel (se nämndens yttrande den 27 april 1992 i ärende nr 17/1991) och först när patienten har fått kännedom om att läkemedelsanvändningen har medfört en skada (se nämndens yttrande den 30 december 1994 i ärende nr 13/1994 samt RFS B:8 1996:6).

Frågan i detta ärende gäller alltså dels om och i så fall när det klarlagts att patientens skada kan ha orsakats av läkemedel, dels om och i så fall när patienten kan anses ha fått kännedom om detta. Har patientens ersättningskrav anmälts först tre år efter det att hon på detta sätt har blivit medveten om att hon drabbats av en läkemedelsskada, är kravet preskriberat även om skadan har anmälts inom femton år från det att läkemdelsbehandlingen upphört.

När det aktuella läkemedlet sattes in i januari 1977 var psoriasis inte en känd biverkan av detta läkemedel. Först år 1978 angavs i FASS att några fall av denna sjukdom hade rapporterats under litiumbehandling. Sambandet mellan psoriasis och detta läkemedel var alltså vid denna tidpunkt inte lika känt som i dag. Patientens läkare har också förklarat att han inte då var medveten om detta samband. Även om patienten för sin del så småningom börjat misstänka ett sådant samband, kan denna misstanke på grund härav inte i detta skede anses objektivt grundad.

Situationen förändrades när den hudläkare, till vilken patienten remitterades med anledning av sina hudbesvär, i februari 1981 rådde henne att upphöra med litiumbehandlingen. Men eftersom hennes ordinarie läkare även efter detta besked vidhöll att hon skulle fortsätta med denna behandling, kan hon inte heller då ha varit medveten om att hon drabbats av en för den praktiskt verksamme läkaren känd biverkan av det aktuella läkemedlet.

Hudläkarens uttalande i oktober 1981 att det var fråga om ett val mellan patientens grundsjukdom och hennes psoriasis kan emellertid inte gärna ha uppfattats av patienten på annat sätt än att psoriasissjukdomen var en följd av litiumbehandlingen. Denna slutsats måste ha förstärkts när patientens ordinarie läkare i januari 1982 beslöt att denna behandling skulle upphöra. Vid detta tillfälle bör patienten alltså ha förstått, vilket hon uppenbarligen också har gjort, att hon tillfogats en skada som med övervägande sannolikhet orsakats genom läkemedelsanvändningen.

Eftersom patienten inte inom tre år från denna tidpunkt anmält sin läkemedelsskada till Läkemedels­försäkringen, är hennes krav på ersättning för denna skada preskriberat.

Patienten har visserligen i detta ärende anfört att hennes läkemedelsskada har "blossat upp mer och mer". Av utredningen framgår dock inte att skadan senast tre år före patientens skadeanmälan har förvärrats i sådan utsträckning att en ny skada kan sägas ha uppkommit inom denna tid.

Även ett ersättningskrav för att skadan försämrats är alltså numera preskriberat.

Särskilt yttrande. Ordföranden i nämnden tillade för egen del:

Den treåriga preskriptionstiden i § 13 i läkemedelsförsäkringens ersättningsbestämmelser förutsätter enligt sin ordalydelse att ersättningsanspråket avser en "läkemedelsskada". Med en sådan skada förstås enligt § 3 i ersättningsbestämmelserna en skada som med övervägande sannolikhet har orsakats genom användning av läkemedel. Det innebär att någon preskriptionstid enligt den nämnda bestämmelsen i § 13 inte börjar löpa innan det har klarlagts att ett sådant orsakssamband är övervägande sannolikt, även om detta samband har kunnat misstänkas tidigare. Inte ens om den skadelidande för egen del är övertygad om att hans skada har orsakats genom läkemedelsanvändning – något som inte sällan är fallet – börjar preskriptionstiden löpa förrän det finns ett objektivt stöd för ett orsakssamband.

Det är också rimligt att preskriptionsbestämmelsen har denna innebörd. En insiktsfull skadelidande, som visserligen själv tror att det finns ett orsakssamband mellan hans skada och användningen av läkemedel men samtidigt vet att han inte kan få ersättning från läkemedelsförsäkringen därför att det inte i försäkringens mening föreligger övervägande sannolikhet för ett sådant samband, bör utan risk för preskription kunna dröja med att framställa sitt ersättningsanspråk tills det klarlagts att ett samband är övervägande sannolikt. Det kan tilläggas att motsvarande preskriptionsbestämmelser på andra områden torde utgå från detta synsätt. Det gäller t ex 29 § försäkringsavtalslagen (jfr NJA 1997 s 97), 28 § trafikskadelagen (jfr Nordenson, Trafikskadeersättning, 1977, s 423) och 12 § produktansvarslagen (jfr Blomstrand m fl, Produktansvarslagen, 1993, s 146).

En förutsättning för att den treåriga preskriptionsbestämmelsen enligt läkemedelsförsäkringens ersättningsbestämmelser skall börja löpa är alltså att den skadelidandes skada utgör en läkemedelsbiverkan som är känd för fackmannen här i landet, d v s i praktiken att den är omnämnd i FASS (jfr SOU 1976:23 s 63 och 86 f). Detta är emellertid inte tillräckligt. Även om en biverkan är känd i denna mening är det långt ifrån alltid som kravet på övervägande sannolikhet för orsakssamband mellan den skadelidandes skada och ett läkemedel är uppfyllt i det särskilda fallet; skadan kan ha flera andra orsaker och t ex bero på den skadelidandes grundsjukdom. Det krävs alltså vidare att just den skadelidandes skada kan av den praktiskt verksamme läkaren konstateras vara en övervägande

sannolik följd av den skadelidandes läkemedelsanvändning. Först då föreligger en läkemedelsskada i ersättningsbestämmelsernas mening.

Ytterligare en förutsättning för att preskriptionstiden skall börja löpa är att den skadelidande har blivit medveten om, eller i varje fall bör ha förstått, att hans skada kan utgöra en läkemedelsskada i den mening som nyss angetts. Det innebär å ena sidan att den skadelidande genom sin läkare eller på annat sätt skall ha blivit uppmärksammad på att det kan röra sig om en sådan skada. Om t ex hans läkare förklarar att detta visserligen är möjligt men enligt dennes åsikt mindre sannolikt, är det för mycket begärt att den skadelidande skall inse att skadan trots detta besked är en övervägande sannolik följd av läkemedelsanvändningen; det gäller även om den skadelidande för egen del tror att så är fallet. Å andra sidan bör den skadelidande, om han på goda grunder misstänker att han drabbats av en läkemedelsskada, inte kunna undvika att hans ersättningsanspråk preskriberas genom att underlåta att uppsöka en läkare för att få sin misstanke bekräftad (jfr Nordenson, Några frågor om preskription på trafikskadelagens område, i Vänbok till Erland Strömbäck, 1996, s 227 f).

Någon gång kan situationen vara den att den skadelidande visserligen är medveten om att han har tillfogats en läkemedelsskada i ersättningsbestämmelsernas mening men anser att skadan inte är tillräckligt allvarlig för att han skall begära ersättning för den; en insiktsfull skadelidande kanske avstår från att göra det just därför att han vet att ett ersättningsanspråk skulle komma att avböjas med hänvisning till att han skäligen får tåla skadan utan rätt till ersättning enligt § 5 i ersättningsbestämmelserna. Det kan också tänkas att den skadelidande i det längsta hoppas att skadan skall gå över och därför underlåter att begära ersättning för den skadan. Om skadan i ett sådant fall efter en tid förvärras väsentligt, bör han kunna få ersättning för denna i viss mening nya skada, om han framställer sitt ersättningsanspråk inom tre år från den tidpunkt då den väsentliga förändringen inträffade. Han bör i detta hänseende inte vara sämre ställd än om han, sedan ett anspråk på ersättning för den ursprungliga skadan prövats, återkommer och begär omprövning av ersättningsbeslutet med anledning av att skadan förändrats väsentligt (se om detta fall Nordenson i Vänbok till Erland Strömbäck s 217 ff.).

Dnr 7/1997
Jfr RFS B:8 1997:14