En livshotande immunbristsjukdom har behandlats med ett gammaglobulinpreparat som orsakat en särskilt i förening med grundsjukdomen mycket allvarlig biverkan i form av hepatit C. Risken för denna biverkan har när läkemedlet sattes in inte varit så klarlagd att det funnits anledning för fackmannen att räkna med den. Inte heller vid den fortsatta läkemedelsbehandlingen har man varit lika medveten som i dag om risken för en allvarlig biverkan. Det är inte uteslutet att behandlingen annars hade kunnat göras på ett mindre riskfyllt sätt, om än med sämre resultat. Biverkningen har ansetts inte skäligen böra tålas utan rätt till ersättning.
Patienten, född 1977, som lider av en allvarlig form av immunbristsjukdom (hyper–IgM), behandlades under tiden mars 1982 – juli 1986 med gammaglobulinpreparat för att förhindra upprepade infektioner och reducera svårhetsgraden hos dessa. Patienten smittades genom behandling med läkemedlet Gammonativ av hepatit C-virus.
Patienten ansåg att det var orimligt om han med hänsyn till grundsjukdomen måste tåla biverkningen i form av hepatit C utan rätt till ersättning. Grundsjukdomen hade inte påverkat honom särskilt; han klarade sig bra med gammaglobulinsprutorna och antibiotikabehandling. Däremot hade hepatiten förändrat hela hans livsföring.
Läkemedelsförsäkringen ansåg att grundsjukdomen var så mycket svårare än biverkningen att patienten måste tåla denna; patienten skulle inte ha klarat sig utan kontinuerlig tillförsel av gammaglobulin. Ersättningskravet hade därför avböjts, samtidigt som patienten förbehållits rätt att få ny prövning av ersättningsfrågan vid en medicinsk försämring på grund av hepatitsmittan.
Nämnden gjorde i yttrande den 4 juli 1996 följande bedömning:
Inledningsvis konstaterar nämnden att Trygg-Hansa har ansett att samband föreligger mellan läkemedelsanvändningen och de anmälda besvären.
Patienten lider sedan tidig ålder av immunbristsjukdomen hyper IgM-syndrom med hypogammaglobulinemi. Sjukdomen diagnostiserades år 1980 när patienten var tre år gammal. Den typ av hypogammaglobulinemi som patienten har leder till en ökad infektionsfrekvens av varierande grad beroende på graden av antikroppsbrist. I patientens fall kan antikroppsbristen betecknas som svår. Patienter med uttalad hypogammaglobulinemi får framför allt frekventa och långdragna luftvägsinfektioner av typen bihåle-, öron- och lunginflammation. Dessa upprepade infektioner orsakar vävnadsskador i luftvägarna med risk för utveckling av senkomplikationer i form av t ex kronisk lungsjukdom av obstruktiv typ och eventuellt lungfibros. För att förhindra upprepade infektioner eller i vart fall reducera svårhetsgraden hos dessa måste patienter med den ifrågavarande sjukdomen oftast erhålla livslång behandling med gammaglobulin. I annat fall kommer de att avlida på grund av någon av dessa infektioner eller av infektionsorsakade lungskador.
Om patienter med denna typ av immunbrist erhåller regelbunden gammaglobulintillförsel och vid behov antibiotikabehandling, är risken mindre för att de skall utveckla vävnadsskada av angiven typ i sina luftvägar. De kan då när sjukdomen som i patientens fall diagnostiseras tidigt, såvitt det beror på immunbristsjukdomen, få en normal livslängd.
Mot bakgrund av det ovan sagda kan konstateras att patienten har en mycket allvarlig grundsjukdom i form av uttalad hypogammaglobulinemi, som kräver tillförsel av stora doser gammaglobulin, men att prognosen med en kontinuerlig substitutionsterapi med gammaglobulin torde vara relativt god.
Vid den skälighetsbedömning som skall göras enligt § 5 i läkemedelsförsäkringens ersättningsbestämmelser skall, utöver arten och svårhetsgraden av den sjukdom behandlingen avsett, beaktas bl a skadans omfattning och anledningen för fackmannen att räkna med läkemedlets verkningar samt möjligheten för honom att förutse dessas följder. Insättandet av ett läkemedel skall föregås av en medveten avvägning mellan behandlingsbehovet och risken för biverkningar. Av detta följer att även svåra verkningar av en läkemedelsskada många gånger måste tålas om den behandlade grundsjukdomen varit av allvarlig art. Ju allvarligare grundsjukdomen är, desto större risk måste patienten godta utan rätt till ersättning. Samtidigt skall dock vid bedömningen vägas in om den uppkomna biverkningen varit helt oväntad och oförutsedd eller om det varit fråga om en kalkylerad risk.
På grund av behandlingen med Gammonativ har patienten smittats av hepatit C-virus. Denna sjukdom kan många gånger vara av allvarligt slag. Ett flertal patienter utvecklar en kronisk leversjukdom som inte sällan leder till skrumplever och/eller levercancer. För dem som liksom patienten även lider av en immunbristsjukdom är dock förloppet än allvarligare med högre dödlighet. Av den erfarenhet man under drygt tio år haft av sjukdomen kan konstateras att den i flertalet fall sannolikt leder till döden. Redan risken att utveckla de svåra följder som hepatit C kan leda till gör att smitta av detta virus måste betraktas som mycket allvarlig. För den som inte har något immunförsvar ökar denna risk ytterst påtagligt.
Behandling kan i aktuella fall ges med interferon och ett syntetiskt antibiotikum riktat mot virus. Alla patienter får mer eller mindre kraftiga influensaliknande symptom som t ex frossa, feber och allmän sjukdomskänsla av interferonet. Då interferonet ges tre gånger i veckan betyder det för de flesta patienter att de inte kan arbeta dagen efter behandlingen. Patienten påbörjade i maj 1994 interferonbehandling, vilken han upplevt som mycket besvärande. Enligt journalhandlingar från våren 1996 har behandlingen nu upphört sedan patienten en längre tid varit hepatit C-negativ och han enligt uppgift känt sig frisk.
Det kan således konstateras att patienten lider av en direkt livshotande grundsjukdom, men också att den hepatit C som orsakats genom behandlingen med Gammonativ i sig är en biverkan av mycket allvarligt slag, även om patienten för närvarande synes vara hepatit C-negativ.
Frågan är då vilken anledning fackmannen hade att räkna med läkemedlets verkningar och möjligheten att förutse dessas följder vid tiden för behandlingen, vilken skedde från mars 1982 till juli 1986, då Gammonativ drogs in. Det är inte närmare klarlagt när patienten smittades av hepatit C. Enligt journalhandlingarna kan detta ha skett någon gång under tiden 1985–1986. Först 1993 gjordes en leverbiopsi, vilken visade att patienten utvecklat hepatit C.
När behandlingen påbörjades i mars 1982 fanns det inte någon anledning för fackmannen att räkna med risk för biverkningar av ifrågavarande slag. 1984 skrev tillverkaren Kabi Vitrum i sin FASS-text bl a följande. ”Gammonativ innehåller normalt immunglobulin av humant ursprung och är avsett för intravenös infusion. Gammonativ framställs enligt en mindre modifiering av Cohn´s alkoholfraktioneringsmetod av plasma från mer än 1.000 friska blodgivare. Många års erfarenhet har visat att immunglobulin framställt enligt denna metod inte medför någon risk för överförande av hepatitsmitta”. Mellan oktober 1983 och februari 1985 refererades emellertid vid flera tillfällen i den välrenommerade medicinska tidskriften ”The Lancet” till en klinisk prövning i England där man intravenöst använt gammaglobulin framställt genom en modifiering av Cohn´s alkoholfraktioneringsmetod och där de patienter som ingick i prövningen utvecklat leverskada i form av non A non B
hepatit (i dag i princip benämnd hepatit C). Socialstyrelsen informerade sedan under sommaren 1985 om risken för leverpåverkan vid intravenös gammaglobulinterapi och stoppade samtliga pågående prövningar av detta slag samt lämnade till ansvarig läkare att bedöma om fortsatt intravenös behandling var nödvändig.
Mot bakgrund av att Gammonativ när problemet med leverpåverkan vid intravenös behandling med gammaglobulin omnämns i ”The Lancet” hade använts under en längre tid utan att det framkommit att det skulle föreligga någon risk för hepatitsmitta samt möjligheten av speciella omständigheter vid den beskrivna prövningen, kan man inte redan vid denna tid tala om att ansvarig läkare därefter tagit en kalkylerad risk vid fortsatt administrering av Gammonativ. Däremot har det efter Socialstyrelsens information sommaren 1985 funnits anledning att räkna med risk för leverpåverkan vid fortsatt intravenös gammaglobulinbehandling. Man torde dock vid denna tid inte ha haft samma uppfattning som i dag om hur allvarlig en biverkan i form av hepatit C är.
Det kan sålunda konstateras att patienten kan ha blivit smittad av hepatit C redan innan risken för sådan smitta i samband med intravenös gammaglobulinbehandling var så klarlagd att det fanns anledning för fackmannen att räkna med den samt att man även om en riskbedömning skett därefter inte såsom i dag varit medveten om de mycket allvarliga sjukdomstillstånd hepatit C kan medföra.
Vid skälighetsbedömningen enligt § 5 skall också beaktas om det funnits något alternativ till den intravenösa behandlingen med Gammonativ för det fall att man varit medveten om risken för allvarliga biverkningar. Den allvarliga immunbristsjukdom patienten lider av fordrar tillförsel av stora mängder gammaglobulin. Vid den aktuella tiden kunde detta endast ske på ett optimalt sätt genom intravenös behandling. Det var dock möjligt att ge gammaglobulin intramuskulärt även om man då inte kunde uppnå lika stora mängder i blodet. Om man varit fullt medveten om risken för hepatit C och följderna av denna sjukdom torde det inte ha varit uteslutet att som ett alternativ, om än med sämre resultat, ha använt sig av intramuskulär tillförsel av gammaglobulin.
Vid en samlad bedömning av skadans och grundsjukdomens svårhetsgrad samt vad som ovan sagts, bl a om tidpunkten för hepatit C-smitta och den anledning som då funnits att räkna med denna biverkan, anser nämnden att den skada som patienten drabbats av inte skäligen bör godtas. Ersättningsbar läkemedelsskada föreligger därför.
Dnr 1/1996
(Jfr RFS B:8 1996:19)
Skiljaktig mening. En ledamot var av skiljaktig mening och ansåg att yttrandet efter tionde stycket, som slutar med meningen ”Socialstyrelsen informerade ... var nödvändig”, borde ha följande lydelse:
I den information som Socialstyrelsen sommaren 1985 gick ut med om leverpåverkan efter intravenös gammaglobulinterapi hänvisades till ovannämnda
skrivningar i "The Lancet". Den leverpåverkan som Socialstyrelsen omnämner bedömdes således kunna bero på non A non B hepatit. År 1985 kände man till att denna sjukdom i över hälften av fallen kunde orsaka kroniska besvär som inte så sällan kunde övergå i allvarligare sjukdomstillstånd som exempelvis skrumplever. Även om man under senare år fått bättre kunskaper om svårhetsgraden av vad som nu i princip benämns hepatit C, speciellt vad beträffar immunbristsjuka som smittats av denna sjukdom, visste man således år 1985 att aktuell form av hepatit kunde orsaka mycket allvarliga leverskador. Trots risken för svåra leverskador ansåg behandlande läkare i detta fall uppenbarligen att behandlingen med intravenös gammaglobulinterapi var oundgängligen nödvändig med tanke på patientens svåra grundsjukdom.
Vid den aktuella tidpunkten fanns inget realistiskt behandlingsalternativ till intravenös administration av gammaglobulin i ett fall som det nu aktuella, där patienten lider av en livshotande sjukdom, eftersom man i mitten av 1980-talet med intramuskulär eller subcutan administration av gammaglobulin inte kunde uppnå de koncentrationer i blodet som ansågs adekvata för att förhindra nya infektioner.
I kommentaren till § 5 i ersättningsbestämmelserna sägs att ju allvarligare grundsjukdomen är, desto större risk, även risken för dödsfall, måste patienten godta utan rätt till ersättning. I ett fall som tidigare prövats av Läkemedelsskadenämnden (ärende nr 12/85) konstaterade nämnden att även i de fall som skadan framkallats av en okänd läkemedelsbiverkan kan bedömningen enligt § 5 leda till att ersättning ej lämnas, nämligen om den behandlade grundsjukdomen är svår och nödvändiggör behandling med aktuellt läkemedel.
Med utgångspunkt härifrån kan allmänt sägas att den svåra form av immunbristsjukdom som patienten lider av och där behandlingsbehovet är oundgängligen nödvändigt innebär att även mycket svåra komplikationer får tålas utan rätt till ersättning.
I det nu aktuella fallet är det fråga om en svårartad immunbristsjukdom som obehandlad leder till ett livshotande tillstånd. Behandlingen med intravenöst gammaglobulin har av behandlande läkare ansetts som oundgängligen nödvändig även efter det att Socialstyrelsen gått ut och informerat om leverpåverkan efter intravenös gammaglobulinterapi. Ett kalkylerat risktagande har således förelegat med hänsyn till patientens svåra grundsjukdom. Den uppkomna läkemedelsskadan har i första hand orsakat patienten besvär genom den interferonbehandling som han har fått genomgå under cirka ett och ett halvt år i anledning av leverskadan. Våren 1996 har han inga besvär av läkemedelsskadan (är hepatit C-negativ) utan känner sig frisk. Enligt den skälighetsbedömning som skall göras enligt § 5 får patienten därför skäligen tåla leverskadan utan någon rätt till ersättning.
Om leversjukdomen i framtiden skulle orsaka allvarligare besvär bör patienten ha en icke tidsbegränsad generell rätt till omprövning i ersättningsfrågan.